入力後印刷してご使用下さい。
　ＦＡＸ番号 042-938-7223
氏名
 　　
氏名（ふりがな）
 　　
E-mail
 　　
郵便番号
 　　
住所
 　　都道府県　
　　
電話番号
 　　
ＦＡＸ番号
 　　
注文
注文No： バッテリー 形式：
端子位置： L R　　(２種類(L.R)ある場合はどちらか) 個数：
(”バッテリー形式”の後部にL.Rがついている場合です。例SCC-B24L.R）
*マイナス端子の位置が左の場合はＬ、右の場合はＲ 　
　お車（メーカー・車名）
　グレード
　年　式
 　形　式
ミッション オートマチック 　 マニュアル
現在装着のバッテリーは？型式、寸法　　　例、ポケッペ製・575-39
注文No： バッテリー 形式：
L R　　(２種類(L.R)ある場合はどちらか) 　個数：
　お車（メーカー・車名）
　グレード
　年　式
 　形　式
ミッション オートマチック 　 マニュアル
現在装着のバッテリーは？型式、寸法　　　例、ポケッペ製・575-39
ご意見・お問い合わせがありましたらどうぞ。
24時間受付　ご注文専用ＦＡＸ番号 042-938-7223
お申し込みがありましたら、ご確認のＦＡＸを24時間以内にお送りしますので必ず、お客様のご連絡用のＦＡＸ番号を上記にご記入して下さい。